第18届美国临床内分泌学年会（ACCE）涉及糖尿病领域的方方面面，而血糖控制标准与心血管受益的议题尤其令人关注。UKPDS研究表明，新诊断糖尿病患者的早期强化治疗可以显著减少微血管和神经并发症，并降低大血管病变风险，因此强化血糖控制有助于降低心血管终点事件发生率是长期倍受推崇的观点，而与UKPDS不同，2008年揭晓的三项强化降糖研究（VADT、ACCORD、ADVANCE研究）结果显示，强化血糖控制并没有降低病程较长的糖尿病患者的大血管事件风险及全因死亡率。 由此，强化血糖控制能否降低糖尿病患者心血管疾病风险，最近在糖尿病领域里出现争议，甚至将低血糖列入心血管事件和死亡危险因素之一。

     早在2008年2月，ACCORD（糖尿病患者心血管危险干预研究）研究历经3.5年，因强化血糖控制组死亡率增高而提前中止，研究结果显示，强化血糖控制（HbA1c=6.4%）与常规血糖控制（HbA1c=7.5%）相比，初级终点的出现时间、总死亡率无显著差异；低血糖发生率明显增加；体重增加明显。目前死亡率增高的原因尚不明确，有学者分析，ACCORD中强化血糖控制患者的死亡可能部分是由于低血糖事件所致，联合应用多种口服降糖药和多种胰岛素并频繁调整方案，致使HbA1c下降太快，患者体重增长幅度也较高；强化血糖控制本身可能不会直接导致死亡率上升，但ACCORD研究对象的糖尿病病程较长、病情较重，也是死亡率增加的原因之一。2009年ADA年会上，ACCORD研究新发现：心脏总死亡率与心脏自主神经病变相关，心脏自主神经病变是心血管死亡率及心血管疾病的独立预测因子，强化血糖控制导致的总死亡率的增加与心脏植物神经病变是否存在相关性仍在研究中；JORGE CALLES等人分析了ACCORD研究的基线资料及死亡率的关系，发现基线HbA1c > 8.5%，先前有神经损伤的临床表现、应用过阿司匹林的2型糖尿病患者在强化血糖控制时有较高的死亡风险。

     VADT（退伍军人糖尿病研究）研究亦发现，强化血糖控制（HbA1c=6.9%）与常规血糖控制（HbA1c=8.4%）相比，初级终点的出现时间、非致死性心血管事件、心血管死亡及总死亡率无显著差异；近期严重低血糖是心血管死亡及总死亡率的独立风险预测因子；糖尿病病程短的患者强化治疗组获益，随着病程的延长，强化血糖控制可能增加心血管事件风险。同时指出，在已经采取降压、调脂、抗凝等其他强化干预心血管高危因素的情况下，强化血糖控制对改善糖尿病大血管病变的作用有限，相反，可能带来不利影响。

     ADVANCE（培哚普利和吲达帕胺固定复方在糖尿病和血管疾病患者中作用评价研究）研究中强化血糖控制（HbA1c=6.4%）与常规血糖控制（HbA1c=7.0%）相比，初级大血管终点（心血管死亡、心梗、中风）、初级微血管病变（眼病、肾病）、总死亡率无显著差异。

     然而，DCCT与UKPDS研究的后续随访结果显示，新诊断糖尿病患者的早期强化治疗，控制HbA1C<7%，可以显著减少微血管和神经并发症，并降低大血管病变风险。因此，应尽早干预高血糖以及早期诊断和治疗的重要性，即糖尿病患者诊断后尽早治疗达标能获得更大的益处。因此HbA1C<7%仍是合理的控制目标。

     今年ADA年会对5项前瞻性随机对照研究[包括UKPDS、PROactive（吡格列酮前瞻性大血管事件临床研究）、ADVANCE、VADT及ACCORD]的3.3万例2型糖尿病患者进行荟萃分析表明，与标准治疗相比，强化降糖治疗可使HbA1c降低0.9%，使非致死性心肌梗死及冠心病事件分别减15%及17%，但对卒中及全因死亡率无显著影响，且强化降糖存在增加体重及严重低血糖发生倍增的不良反应。

     上述研究结果使临床实践面临诸多困惑，如何看待强化降糖治疗并制定合理的血糖控制目标已成为糖尿病与心血管学术界的焦点议题，甚至将低血糖作为心血管事件的危险因素。因此，2型糖尿病患者血糖控制目标的设定应个体化，不同种族、不同年龄、不同病程、有无心脑血管并发症，血糖控制目标应不同。老年、合并心血管疾病的糖尿病患者的血糖控制目标应适当放宽，尽量使年轻、未合并心血管疾病或新诊断的2型糖尿病患者控制<7%。每个国家在制定血糖控制标准时，不仅要考虑血糖与心血管疾病之间的关系，还要考虑各自种族的人群特征。数据显示，对于基线时没有心血管疾病的糖尿病患者，强化血糖控制可以预防心血管疾病。而已经合并某些心血管疾病，则强化血糖控制往往不能使患者获益。

     ADA、ACC/AHA指南均推荐，对大多数2型糖尿病病人HbA1c的目标仍为<7%，对于糖尿病病程短、预期寿命较长且无明显心血管疾病患者，可将HbA1C控制在较7%更低的水平。而对于伴有无症状性低血糖患者、有严重低血糖史、预期寿命较短、已发生明显微血管或大血管并发症、年老体弱或有低血糖倾向病人、存在多种合并症、糖尿病病程长、通过良好的糖尿病自我管理教育、合理的血糖监测、多种有效剂量降糖药物（含胰岛素）治疗后血糖仍未达标者，应采取较宽松的降糖治疗策略。但是，目前仍对降低HbA1c的理想方法缺乏认知，理想的HbA1c控制目标应依据不同人群来制订。多数学者一致认为，强化降糖带来的心血管获益远远小于有效的降压及降脂治疗。因此，要想改善糖尿病患者的长期预后，减少糖尿病患者的心血管风险，需要超越高血糖，在长期控制血糖的同时，更加重视血压达标、他汀调脂、预防性应用阿司匹林、戒烟及改善生活方式。